Arrêté du 1 septembre 1972 REGLEMENTATION DES AGENCES MOBILI Art. Annexe IV

ATTESTATION D'ASSURANCE DE LA RESPONSABILITÉ CIVILE PROFESSIONNELLE DES AGENTS COMMERCIAUX HABILITÉS PAR LE TITULAIRE DE LA CARTE PROFESSIONNELLE EXERÇANT LES ACTIVITÉS PRÉVUES ET RÉGIES PAR LA LOI N° 70-9 DU 2 JANVIER 1970 ET DU DÉCRET N° 72-678 DU 20 JUILLET 1972

Assureur :

Dénomination de l'organisme d'assurance :

Adresse :

L'assureur désigné ci-dessus atteste que l'assuré désigné ci-après a souscrit pour son compte un contrat d'assurance comportant des garanties au moins équivalentes à celles prévues par l'arrêté du

Assuré (e) :

Nom :

Prénom (s) :

Adresse professionnelle :

Habilité (e) par :

M./ Mme :

ou la société :, représentée par :

Nom :

Prénom (s) :

Qualité du représentant :

Titulaire de la carte professionnelle n°, délivrée par :, le

Activité professionnelle garantie :

Police n°

Date de prise d'effet du contrat :

La présente attestation n'implique qu'une présomption de garantie à la charge de l'assureur.